■ 의료법 시행규칙 [별지 제9호의4서식]

대리처방 확인서

처방전 수령인

성명

전화번호

생년월일(외국인등록번호)

환자와의 관계

주소

환자

성명

전화번호

생년월일(외국인등록번호)

주소

대리

처방 사유

※ 대리처방하는 사유

□ 환자의 의식이 없는 경우

□ 환자의 거동이 현저히 곤란하고 동일한 상병에 대하여 장기간 동일한 처방이 이루어지는 경우

□ 신체적 거동은 가능하나 사회적 거동이 곤란한 경우(ex 교정시설, 군복무,정신질환 등의 사유로 의료기관 방문이 어려운 경우)

※상기사항 체크후 사유를 구체적으로 작성해주세요!

본인은 위와 같은 사유로 처방전의 대리 수령이 필요함을 확인합니다.

년          월         일

환자 또는 처방전수령인                         (자필서명)

※구비서류 : 환자와 보호자 등(대리수령자)의 신분증(사본도 가능), 환자와의 관계를 증명할 수 있는 서류                          (친족 : 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등/ 시설종사자 : 재직증명서)

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]